Das Leben mit Depressionen kann elend, schmerzhaft und traurig sein. Das Leiden, das sie verursacht, ist unbestreitbar, und es ist zwingend erforderlich, dass wir besser daran arbeiten, den Menschen zu helfen, sich besser zu fühlen, mit wirksamen, praktischen und langanhaltenden Behandlungen.

Das Versprechen einer Linderung der Symptome innerhalb weniger Stunden, das kürzlich durch Studien mit Ketamin und seinen Derivaten1 angeboten wurde, hat die Hoffnung geweckt, dass eine schnelle wirksame Behandlung bald Realität werden könnte. Aber mehr als ein flüchtiger Blick auf die Literatur sagt eine andere Geschichte. Es wurde nicht gezeigt, dass die beobachteten Wirkungen anhalten. Eingruppige, nicht randomisierte, unkontrollierte Studien in sehr kleinen Stichproben dominieren das Bild. Und wir dürfen nicht vergessen, dass wir über Ketamin sprechen – eine bekannte Missbrauchsdroge.

Die neuen Beweise

Dieser Blog befasst sich genauer mit einer aktuellen Studie von Canuso et al. 20182, veröffentlicht im American Journal of Psychiatry (Volltext). Das Papier erhöhte den Standard der vorhandenen Beweise durch die Veröffentlichung einer doppelblinden, Placebo-kontrollierten Studie mit Esketamin (einer Art von Ketamin) bei Patienten, die wegen Suizidalität ins Krankenhaus eingeliefert werden mussten.

Achtundsechzig Patienten, die zum Zeitpunkt der Vorstellung im Krankenhaus beurteilt wurden und bei denen aufgrund eines hohen Suizidrisikos eine Krankenhauseinweisung erforderlich war, wurden nach dem Zufallsprinzip 25 Tage lang zweimal wöchentlich mit einem Esketamin-Nasenspray oder einem entsprechend verbitterten Placebo behandelt. 35 Patienten erhielten Esketamin und 31 Placebo. Die Randomisierung wurde gut durchgeführt, es wurden gute Versuche unternommen, Teilnehmer und Forscher für die Behandlungszuweisung zu verblinden, und die Stichprobengröße war eine der größten, die in einer kontrollierten Ketaminstudie verfügbar war. Diese Bevölkerungsgruppe ist nicht leicht zu erreichen und benötigt dringend neue Behandlungsoptionen. Die Bemühungen des Teams sind wirklich lobenswert, und wir sind uns bewusst, dass eine solche Studie mit einer Stichprobe von etwa 70 Teilnehmern, die unter solch schwierigen Umständen eingeschrieben sind, jahrelangen intensiven Bemühungen gleichkommt. Hier ist die Zusammenfassung:

Gleichzeitig bedeutet die Schwere des Themas auch, dass wir unser Bestes tun sollten, um die Daten der Öffentlichkeit so originalgetreu wie möglich zu präsentieren. Was sagen also Canuso et al. finden? Sie berichten über drei Hauptergebnisse (Schweregrad der Depression, gemessen auf einer Bewertungsskala; ein einzelnes Suizidelement dieser Skala; und die Einschätzung des Suizidrisikos durch den Arzt) zu drei Zeitpunkten (4 Stunden, 24 Stunden und 25 Tage nach der Verabreichung von Ketamin/Placebo). Sehr positiv ist zu vermerken, dass es in beiden Gruppen zu einem schnellen, starken Rückgang der depressiven Symptome kam, was darauf hindeutet, dass die Pflege, die sie erhielten, von großem Nutzen war. Was waren die gruppenspezifischen Effekte?

In den ersten 4 bis 24 Stunden nach Erhalt des Nasensprays zeigte die Ketamingruppe einen steileren Abfall der Werte auf der Depressionsskala als die Placebogruppe. Aber am 25. Tag gab es keinen Unterschied in den depressiven Symptomen zwischen den Gruppen. Das eine Suizid-Item der Depressionsskala zeigte Unterschiede zwischen den Gruppen 4 Stunden später, aber nicht 24 Stunden später oder am 25. Tag. Schließlich beobachteten die Ärzte zu keinem Zeitpunkt einen Unterschied zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf Suizidgedanken. Nebenwirkungen, die in der Ketamin-Gruppe häufiger auftraten, waren Übelkeit, Schwindel, Dissoziation, unangenehmer Geschmack und Kopfschmerzen.

Es häuften sich Fälle für eine rasche Verringerung der Suizidalität nach der Verabreichung von Ketamin3, und die FDA hat Ketamin eine „Breakthrough Therapy Designation“ für die Behandlung von Suizidalität erteilt. Aber diese Studie widersetzt sich diesem Trend. In einem früheren Blog haben wir bereits vor der Überinterpretation kleiner Studien mit methodischen Schwächen gewarnt, und andere haben diesen Punkt speziell in Bezug auf die Ketamin-Literatur angesprochen4. Wir wissen, dass bei kleinen Studien mit geringer Power das Risiko falsch positiver Ergebnisse besteht, die sich nicht replizieren lassen, insbesondere angesichts von Publikationsbias, Aktenschubladeneffekten und Bias, die durch Industriesponsoring und Interessenkonflikte eingeführt werden, was allesamt zu nicht signifikanten Studien führt seltener veröffentlicht werden.

Im Falle der vorliegenden Studie haben Canuso et al. 2018 hat eine sehr gründliche Arbeit bei der Messung der Suizidalität mit mehreren verschiedenen Maßnahmen aus Sicht sowohl des Patienten als auch des Arztes geleistet; Sie verwendeten 3 Skalen – die Beck-Skala für Suizidgedanken, die Beck-Hoffnungslosigkeitsskala und das Suicide Ideation and Behavior Assessment Tool, eine neue Skala, die entwickelt wurde, um ein empfindlicheres Maß für Veränderungen in Suizidgedanken und -verhalten zu sein. Dies ist grundsätzlich keine schlechte Idee, da es die Robustheit eines wissenschaftlichen Ergebnisses erhöht, wenn es innerhalb derselben Studie über mehrere Maßnahmen hinweg repliziert werden kann, und zusätzlich hilfreich sein kann, um die gesamte Breite eines Konstrukts abzudecken. In der Studie zeigten diese 3 Messungen keine Unterschiede zwischen den Gruppen, aber die Punktzahl beim Suizid-Item des Depressionsfragebogens fiel in den 4 Stunden nach der ersten Dosis bei den Teilnehmern, die Ketamin erhielten, schneller ab. Soweit wir das beurteilen können, wurde diese bestimmte Maßnahme nicht im Voraus im Studienprotokoll5 als primäres oder sekundäres Ergebnis identifiziert, und es gab auch keinen 24-Stunden-Zeitpunkt.

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